远离尿毒症呵护肾健康专访北京协和医学院内科(2)

糖尿病、高血压已成为老年尿毒症患者的主要病因

郑教授提到，临床上老年人尿毒症的患病率要比年轻人高得多。这是因为随着年龄的增长，肾脏的结构渐渐发生改变，肾功能也会随之减退，而且随着高血压病、糖尿病、高尿酸血症等慢性疾病在老年人群中的高发，这些疾病往往会促进或加重肾脏功能的减退。在美国尿毒症透析人群的病因中，糖尿病和高血压占到压倒性的优势，糖尿病占到病因的近50%，而高血压占到30%左右，肾炎所占比例不到10%。而目前报道中国尿毒症透析人群的病因，虽然肾炎依然排在第一位，但糖尿病所导致的尿毒症已十分接近肾炎，而且该比例还在持续上升，尤其在大城市及老年患者为主的大型医院如北京协和医院、北京医院等，糖尿病已成为老年尿毒症患者的主要病因。在此，郑教授强调，糖尿病慢性并发症严重威胁患者生命绝对不是一句空话，要重视糖尿病肾病等并发症的防治。

尿毒症透析，并不是越早越好

郑教授指出，提到尿毒症的治疗，很多人第一选择就是透析治疗，认为越早透析效果越好，这种观点是不对的。我们首先要考虑调整患者的饮食和生活方式，其次是原发病和各系统并发症的药物治疗，如控制好血糖和血压等原发因素、改善食欲、纠正贫血和骨质疏松等并发症，最后才是替代治疗，如透析或肾移植。目前，透析治疗如血液透析和腹膜透析依然是缓解患者症状的有效手段，业界认为透析治疗的相对指征是肾小球滤过率每分钟为8～10毫升，绝对指征是肾小球滤过率每分钟小于6毫升，对于晚期糖尿病肾病患者可适当提前到肾小球滤过率每分钟为10～15毫升的标准。

虽然透析治疗能够延长尿毒症患者的生存寿命，但郑教授在此强调，不主张慢性肾衰患者过早透析，患者刚到尿毒症边缘，就急急忙忙选择透析治疗，反而会造成患者生存寿命的缩短。这是因为透析治疗只是缓解症状，不能根治，虽然当前透析技术和材料都有了不同程度的提高，但透析技术本身还存在一定的缺陷，长期透析会对尿毒症患者的身体器官造成某种损害，甚至有时患者透析一段时间后会出现长期少尿或无尿的情况，患者多喝一杯水，都要担心急性心力衰竭的发生。当然，时机也不是越晚越好，应在医生建议下选择合适时机开始透析治疗，避免透析时机过晚，出现严重并发症或生命危险。

重视营养，提高患者生活质量

由于种种原因，尿毒症透析患者营养不良发生率很高，明显的营养不良可造成患者贫血加重、免疫力下降、感染及多系统并发症发病增多，严重影响患者的生活质量，使得患者长期存活率降低。因此，采取综合措施来改善患者的营养状况得到临床极大地重视。

郑教授谈到，对于透析前的慢性肾衰患者，蛋白摄入量需要严格控制，一般为每公斤体重每天0.6～0.8克，不宜过低，更不是越低越好。透析后的尿毒症患者蛋白摄入量无需严格限制，一般要求每公斤体重每天至少在1克左右，在欧美国家，这个数值要求在1.2克左右。此外，饮食还要保持适当的动物蛋白和植物蛋白比例。一般来说，鸡蛋、牛奶、肉类等动物蛋白一般属于高生物价蛋白，即蛋白被机体利用的程度高；而植物蛋白的生物价多数需要区别对待，如黄豆、荞麦等粗粮中植物蛋白的生物价与鱼、虾、肉等相似或略高，也属于高生物价蛋白，大多数主食类粮食的生物价也与肉类接近或稍低。但不强调饮食必须摄入高生物价蛋白，一般要求保证足够的动物蛋白（50%或稍多），以保证充足的必需氨基酸摄入，但植物蛋白比例也不宜过低，因为植物蛋白，尤其是豆类蛋白具有保护肾功能的作用，而蔬菜、水果也能补充机体其他必需的营养物质。举例来说，根据国人的饮食习惯，如一位70公斤体重的透析前肾病患者，每天1枚鸡蛋、1杯牛奶或酸奶（200毫升）、1～2两肉、2两豆腐或蘑菇，再加上主食中的蛋白就可以满足机体一天对蛋白的需要了。而对于透析患者，就不需要严格限制蛋白摄入量了。

同时，透析患者还需要摄入足够的热量，应以碳水化合物为主，同时保证适量的脂肪，包括多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸（两者比例大于1～2）。透析患者要严格限制钠、钾、磷的摄入，定期检测血清铁、锌的浓度，及时给予补充。注意补充维生素B6、活性维生素D3、肉碱（左旋-卡尼丁）。若是患者不能自主进食，给予特殊营养途径，如鼻饲、肠道外营养等方式。

文章来源：《中国科教创新导刊》 网址: http://www.zgkjcxdk.cn/qikandaodu/2021/0321/549.html